Fabienne Bousrez – Adeline Jenner – Stanislas Johanet

Les services d’urgence des hôpitaux français sont en tension permanente. Entre afflux croissant de patients, manque de lits d’aval et pénurie de soignants, la situation apparaît chaque année plus critique. La gestion des capacités d’accueil est ainsi devenue le quotidien tendu des équipes hospitalières. La structuration de l’aval des urgences – c’est-à-dire l’organisation du parcours des patients après leur passage aux urgences – reste un sujet souvent sensible pour les équipes médico-soignantes et de fait pour tous les décisionnaires de l’hôpital. Elle peine alors à être intégrée réellement dans les stratégies hospitalières, faute d’une approche consensuelle et fédératrice vis-à-vis des décisions de restructuration à envisager.

Faut-il encore démontrer qu’un parcours mal structuré post-urgences génère des effets délétères ? Augmentation des durées de passage aux urgences, stress supplémentaire pour les professionnels, dégradation de la qualité des soins et risque accru d’événements indésirables liés à la désorganisation, coût financier ou encore mise à mal de l’image de l’hôpital, sont autant d’effets à court, moyen et long termes.

Il ne s’agit pas ici de méconnaître les facteurs exogènes (cf supra) mais d’identifier ceux sur lesquels il est possible d’agir du point de vue des organisations internes à l’hôpital, en complémentarité d’actions de structuration des parcours avec les partenaires du système de santé.

Quels facteurs d’organisation interne impactent les flus post urgences ?

Si l’on incrimine volontiers le manque de structuration de « la gestion des lits, des flux et des parcours », quels sont, plus concrètement et sur le plan strictement intra-hospitalier, les facteurs qui empêchent cette indispensable fluidité ?   

• Une planification insuffisante des lits programmés : l’approche dominante consiste à « sanctuariser » de manière plus ou moins injonctive des lits pour les patients non programmés, sur un volume global dédié aux hospitalisations programmées (chirurgie, médecine spécialisée). La question de l’évaluation des besoins en lits programmés est donc centrale et doit être discutée dans un cadre collectif et avec pragmatisme. Elle justifie de créer les conditions d’un dialogue impliquant dans chaque service impacté, les principaux effecteurs de la prise en charge. En l’absence d’un tel dialogue, la démarche ne pourra aboutir à un consensus, et conduira à une asymétrie de vision et d’information entre services adresseurs et services d’accueil des patients issus des urgences ;
• Un recours trop fréquent à un « hébergement » des patients post-urgence dans des lits inadaptés à leurs besoins, facteur de dégradation de la prise en charge immédiate et donc d’allongement des durées de séjour. La médecine post-urgence, très majoritairement gériatrique, est une discipline à part entière requérant des compétences médico-soignantes spécifiques à réunir dans des unités dédiées ;
• Un déficit de coordination entre urgences et services d’aval : souvent, l’aval des urgences repose sur du « débrouillage » quotidien, sans anticipation réelle des besoins en lits ; la question est donc de savoir quelle modalité d’interaction efficace et respectueuse des périmètres de chacun peut être mise en œuvre de manière continue. Celle-ci ne devient pertinente et accessible que si les conditions d’un dialogue, où le respect des intérêts de chacun est assuré, sont instaurées ;
• Des rigidités organisationnelles apparentes masquant des causes plus profondes : celles-ci vont souvent au-delà de l’absence de règles d’hébergement établies ou de leur non-respect. Accepter des patients hors spécialité, c’est s’exposer à prendre en charge des situations que l’on maîtrise moins. Pour ce faire, des garanties sont nécessaires qui peuvent faire l’objet de discussions raisonnées, voire de négociations, sans quoi une résistance difficile à lever se met en place ;
• Un manque d’outils de pilotage en temps réel : connaître l’occupation des lits et la gérer de manière proactive est un graal auquel aspirent beaucoup d’établissements en quête du bon outil qui saura emporter l’adhésion des équipes et auquel seuls certains parviennent déjà.

Quels leviers d’action pour les managers hospitaliers ?

 Face à ces constats, il convient de repenser le paradigme de l’échange et d’agir sur les bons leviers :

1. Créer les conditions de dialogue avec le management médical et paramédical 

• Ecouter et comprendre les intérêts à agir de chacun, envisager les besoins des services dans une approche d’ensemble ;
• Partager un consensus d’établissement (médico-soignant) sur les besoins prospectifs de prise en charge post-urgence et la façon de prévoir une adaptation de l’offre en lits pour y répondre ;
• Motiver réellement l’évolution des pratiques en travaillant sur les arguments adaptés à chaque métier (médecins, infirmiers, ASH…) ;
• Démontrer l’impact d’une structuration partagée de l’organisation sur la qualité des soins ;
• Mettre en place des indicateurs de suivi de la fluidité du parcours patient pour objectiver l’efficacité des mesures prises et responsabiliser les équipes sur la gestion des lits.

2. Mieux anticiper et organiser les capacités d’aval 

• Préparer les flux en objectivant les besoins en hospitalisation programmée afin d’aménager l’offre en lits par rapport aux besoins non programmés prévisibles. Ceci passe par une analyse des hospitalisations évitables (aide à la sortie des urgences, consultations express post-urgence, etc.), un travail collectif sur la pertinence des durées de séjour et le développement des prises en charge ambulatoires ;
• Définir une politique capacitaire révisable : interroger régulièrement les surfaces à mettre à disposition du post urgence par redéploiement des surfaces programmées, autrement dit revoir l’équilibre entre lits programmés et non programmés en fonction des flux réels des urgences ;
• Mettre en place des unités post-urgence renforcées pour absorber les flux patients nécessitant peu de jours d’hospitalisation avec des motifs identifiés (attente de place ad hoc, diagnostic différentiel, examen complémentaire…) ;
• Développer des collaborations avec l’aval, en s’appuyant si besoin sur une logique de contractualisation, pour fluidifier les sorties et éviter des journées inutiles pour le patient.

 3. Poursuivre l’optimisation de la gestion quotidienne des lits

• Instaurer une cellule de gestion structurée, avec un responsable de la gestion des lits en lien direct avec les urgences pour les flux d’amont, et avec le reste du territoire pour l’aval. (cf Gestion des lits et des parcours Une dynamique en territoire breton – Gestions hospitalières – Janvier 2025) ;
• Déployer des outils numériques de visualisation en temps réel des lits disponibles ;
• Impliquer les services médicaux dans une gestion plus flexible des hospitalisations, avec des protocoles de réallocation des lits en cas de tension.

Conclusion : une approche concertée et globale du post-urgences est un enjeu stratégique pour l’avenir hospitalier

L’amélioration de la prise en charge post-urgences ne repose pas uniquement sur l’augmentation du nombre de lits ou le calcul d’un Besoin Journaliers Moyen en Lits (BJML). Elle exige une refonte des logiques organisationnelles impliquant une approche systémique et une réflexion globale, favorisant la mobilisation médicale notamment, par exemple dans le cadre de la contractualisation interne. Elle appelle également une évaluation régulière des pratiques et de l’adéquation des dispositifs aux évolutions des besoins des patients ou des partenaires. Un hôpital performant est un hôpital capable d’anticiper ses besoins capacitaires et d’adapter ses organisations pour garantir un parcours patient fluide.

Besoin d’aide pour prioriser vos parcours post-urgences ? Prenons RDV ici

Découvrez les expertises au service de vos problématiques : expertises